اختلال نارسایی توجه/ بیشفعالی مستلزم چندین مداخله است که در دو مقوله کلی قرار میگیرد، مداخلههای پزشکی و رفتاری. درمان مؤثر شامل رویکردی تیمی، چندرشته ای و ترکیبی از فنون گوناگون است که براساس نیاز فرد تعیین شده است (اورت و اورت[۱]، اسلون، جنسن و کتل، تایلور[۲]،۱۹۹۹).
۲-۱۸-۱- مداخله پزشکی
به عنوان یک قاعده کلی، هرچند دارودرمانی به تنهایی سودمند است اما، به ندرت برای درمان اختلال نارسایی توجه/ بیشفعالی کافی است (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶). در سالیان اخیر، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بیش از پیش به عنوان اختلال هتروژنی شناخته شده است که به میزان زیادی در همراهی با اختلالات دیگر روانپزشکی (اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه، اختلالات خلقی تک قطبی و دوقطبی و اختلالات اضطرابی)؛ مشکلات شناختی (ناتوانیهای یادگیری) و مسائل اجتماعی (عدم قابلیت اجتماعی شدن و ناتوانی در یادگیری مفاهیم غیرکلامی) اتفاق میافتد(وینر،۲۰۰۳).
از طرف دیگر، داروهای محرک اگرچه در بسیاری از کودکان مبتلا به ختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، کمک کننده هستند، اما فقط تسکینی چشمگیر و نه علاج[۳] را باعث میشوند. هم چنین، ممکن است سودمندی این داروها به دلیل طول اثر، عوارض جانبی جسمی و روانشناختی، وخامت همبودی ها، عدم پذیرش دارویی، فقدان بهبودی کامل، دورههای توقف دارویی[۴]، تحمل، پدیده برگشت و برچسب[۵] اجتماعی کاهش یافته و محدود گردد (لویس،۲۰۰۳). علاوه بر این، حتی در صورتی که داروهای محرک در درمان کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بسیار مؤثر نیز باشند، باز هم، بسیاری از این کودکان با تداوم مشکلات اجتماعی، تحصیلی و هیجانی مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). چنان چه دارودرمانی به تنهایی نمیتواند پاسخگوی نگرانی والدین درباره مسائلی هم چون جنگ هر روزه بر سر تکالیف درسی و رفتن به رختخواب باشد. هم چنین، در مواجهه با همسایگان منتقد و معلم خشمگین و بالاخره، جلوگیری از طرد کودک از سوی همسالان هم کمک کننده نیست. دارودرمانی به تنهایی، در وضعیت آشفته خانوادگی، اختلالات روانشناختی والدین که خانواده را متأثر میسازند و نیز بدرفتاری با کودک بی تأثیر است. دارودرمانی مستلزم بحث با والدین در زمینه ترسهای آنان از آسیب دارو به کودک و نیز مکالمه مستمر در زمینه تطابق دوز، عوارض جانبی و چگونگی احساس کودک درباره مصرف دارو میباشد. بدین ترتیب بدیهی است که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اختلال پیچیده ای است که کلیه حوزههای عملکردی کودک را متأثر ساخته و نیازمند یک برنامه جامع درمانی است (لویس،۲۰۰۳). در این راستا، درمانهای روانی-اجتماعی اغلب در کنترل اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ضروری هستند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶).
در حال حاضر والدین و پزشکان به عوارض داروها و تأثیر بلندمدت آن خوشبین نیستند و از این رو به تجویز تنهایی داروها در بهبود نشانههای این اختلال اعتقاد کمی وجود دارد (سونوگا[۶] و همکاران، ۲۰۰۱). علاوه براین، اگر چه درمانهای دارویی به بهبود عملکرد روزانه کودکان نارسایی توجه/ بیشفعالی کمک میکند ولی اگر به تنهایی به کار رود، در بهبود درازمدت بیماران اثر کمی دارد (ناتان،[۷] ۱۹۹۹). همچنین تحقیقات جدید در درمان اختلال نارسایی توجه/ بیشفعالی نشان میدهد که درمانهای دارویی به تنهایی در درمان مشکلات مرتبط با اختلال نارسایی توجه/ بیشفعالی کافی نیست.
۲-۱۸-۱-۱- اثرات جانبی داروها
با توجه به این که یکی از شایعترین مداخلههای درمانی برای درمان اختلال نارسایی توجه / بیشفعالی استفاده از داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی که شامل ریتالین، کونرتا، متادین (هر سه متیل فنیدیت هستند)، دکسدرین (دکستر و آمفتامین) و آدرال (آمفتامین ترکیبی) میباشد. (دوپل و استدنر، ترجمه پروانه محمدخانی و مجد،۱۳۸۷ ).و داروهای فوق دارای اثرات جانبی معمولاً خفیف بوده و به آسانی قابل کنترل هستند. باوجود این، اثرات جانبی محتمل زیادی برای این داروها وجود دارند زیرا علاوه بر اعمال اصلی آن ها، داروهای محرک اثرات متعددی را بر سیستم عصبی سمپاتیک و سیستم عصبی پاراسمپاتیک باقی میگذارند. اثرات آن روی سیستم عصبی سمپاتیک عبارتاند از:تپش قلب (یا ضربان قلب)،فشارخون زیاد نشانههای دیگر، برانگیختگی که غالباً موجب بیخوابی میشوند.
سیستم پاراسمپاتیک روی هیپوتالاموس تأثیر میگذارند (هیپوتالاموس ساختار کوچکی در مغز است که اشتها، درجه حرارت و سایر کارکردهای بدنی را تنظیم میکند). اثرات جانبی پاراسمپاتیکی دیگر معمولاً خفیف بوده و پیامدهای کمتری دارند، مانند ناراحتی معده یا سردرد.
اضطراب، بیخوابی، تحریکپذیری، حرکات تیک یا عصبی، خوابآلودگی، خیرهشدن، دلدرد، سرخوشی، سردرد، سرگیجه، عدم علاقه به دیگران، غمگینی، کابوس، کاهش اشتها، کمحرفی، گرایش به فریاد کشیدن، ناخن جویدن، از اثرات جانبی مصرف داروهای محرک میباشد که در بعضی از کودکان به وجود میآید (فرید من و دویال،۱۹۴۷ به نقل از صدرالسادات، محمدی و صدرالسادات، ۱۳۴۰).
جدول زیر اثرات جانبی اصلی و تکنیکهای کنترل مربوط را نشان میدهد. در ملاحظات ویژه، توقف رشد، مسمومیت و عود است که برای مدیریت بالینی مهم به شمار میآیند:
جدول ۲-۴
اثرات جانبی داروها و مدیریت بالینی
| اثرات جانبی | مدیریت بالینی توصیه شده |
| حالت کلی | · درمورد اثرات جانبی خفیف، ۷تا ۱۰ روز فرصت دهید تا تحمل ایجاد شود.
· مشخص کنید که آیا دوز پایینتر اثرات جانبی را از بین خواهد برد.
· عملکرد زمانی را مورد ارزیابی قرار دهید و مشخص کنید که آیا زمان دادن دارو میتواند با کاهش اثرات جانبی هماهنگ شود.
· مشخص کنید که آیا اثرات جانبی به اختلالهای دیگر یا عوامل فشارزای محیطی مربوط هستند و آن ها را به صورتی تعدیل کنید.
· اگر این راهبردها با شکست مواجه شدند، داروی محرک دیگری را در نظر بگیرید. |
| بیاشتهایی/ سوءهاضمه | · دارو را قبل از غذا، موقع خوردن یا بعد از آن بدهید.
· در مورد پمولین، هپاتیت دارویی را مورد توجه قرار دهید. |
| <a href="https://kermany.com/%DA%A9%D8%A7%D9%87%D8%B4-%D9%88%D8%B2%D9%86-%D8%B3%D8%B1%DB%8C%D8%B9-%D8%9B-%D8%B1%DA%98%DB%8C%D9%85-%D9%87%D8%A7%DB%8C-%DA%A9%D8%A7%D9%87%D8%B4-%D9%88%D8%B2%D9%86-%D8%B3%D8%B1%DB%8C%D8%B9/” title=”کاهش وزن“>کاهش وزن | · دارو را بعد از صبحانه یا نهار بدهید.
· از روشهای افزایش کالری استفاده کنید مانند صبحانه آماده با پروتئین زیاد یا بستنی.
· قبل از دادن غذای معمولی، خوردن را باغذایی که بیشتر ترجیح داده میشود، آغاز کنید.
· “تعطیلات دارویی” کوتاهی بدهید. |
| کندی افزایش وزن و قد | · از درمانهای کاهش وزن استفاده کنید.
· تعطیلات دارویی طولانی تری بدهید (مانند تعطیلات آخر هفته و تعطیلات).
· ازداروی محرک دیگری استفادهکنید ویا داروهای غیرمحرک را موردتوجه قراردهید. |
| سرگیجه | · فشارخون و نبض را آزمایش کنید.
· بیمار را به خوردن مایعات به مقدار کافی تشویق کنید.
· اگر فقط با اوج اثر دارو مواجه شدید، ترکیب آهسته رهشی را آزمایش کنید. |
| بیخوابی/ کابوس | · دارو را در اوایل روز بدهید.
· دوز آخر دارو را حذف کنید یا کاهش دهید.
· اگر اثر قرص آهسته رهش میدهید آن را به قرص معمولی تغییر دهید.
· آنتی هیستامین آرام بخش مانند بنادریل یا کلوئیدین را اضافه کنید. |
| خلق افسرده، محدودیت هیجانی | · دوز را کاهش دهید یا به ترکیب درازمدت تغییر دهید.
· داروهای محرک را تغییر دهید.
· OCD کمبود را که بهاستفاده از درمان جایگزین یا مجاز نیاز دارد مدنظر قراردهید. |
| عود | · (دارو) را به نوع آهسته رهش تغییر دهید.
· ترکیبات آهسته رهش و کوتاه اثر را باهم ادغام کنید. |
| تیکها | · داروها را در دوزهای مختلف آزمایش کنید، عدم استفاده از دارو را هم درنظر بگیرید تا مطمئن شوید که تیک ها به دارو مربوط میشوند یا نه.
· در مورد تیکهای خفیفی که بعد از گذشت ۷ تا ۱۰ روز برطرف میشوند، خطر را در مقابل سود موردتوجه قرار دهید و <a href="https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=155552″ title=”رضایت آگاهانه“>رضایت آگاهانه جدیدی را با بیمار و ولی تنظیم کنید.
· داروی محرک را تغییر دهید.
· درمان غیر از داروی محرک مانند کلوئیدین یا ضدافسردگی ها را مدنظر قرار دهید.
· برای تیکهای شدید در حضور ADHD شدید، ترکیب داروی محرک را با عامل نورلپتیک قوی در نظر بگیرید.
|
| سایکوز (روانپریشی) | · درمان با داروی محرک را قطع کنید.
· وجود اختلال تفکر همبود را ارزیابی کنید.
· درمانهای جایگزین را مدنظر قرار دهید. |
بنابراین باتوجه به عوارض جانبی داروهای محرک و علاوه براین شکایتهای خانوادههای کودکان مبتلا به اختلال بیشفعالی/ نارساییتوجه استفاده از روشهای درمانی غیردارویی نیز حائز اهمیت است. لذا بنا برعوارض جانبی مداخلههای دارویی آورده شده، توصیه میگردد دارودرمانی اغلب به دلیل مشکلات باقیمانده[۸]، با درمانهای روانی-اجتماعی ترکیب شود (لویس،۲۰۰۳) تا پیامد درازمدت کودکان مبتلا به اختلال نارساییتوجه/ بیشفعالی بهبود یابد (تیتر،۱۹۹۸) چراکه بسیاری از مطالعات، بیانگر اثر افزوده درمان ترکیبی دارودرمانی و درمانهای روانی-اجتماعی در مقایسه با هریک از این درمان ها به تنهایی هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). درمانهای ترکیبی در کودکانی که دچار همبودی اختلالات درون گرایانه و برون گرایانه هستند و نیز در کودکانی که با دارو به وضعیت نرمال نرسیدهاند، سودمندتر هستند (وینر،۲۰۰۳). هم چنین درمانهای ترکیبی به ویژه برای کودکان کم سن و سال سودمند هستند. این مداخلات در صورتی که به تنهایی به کار روند، اثر ضعیفی بر علائم اصلی اختلال خواهند داشت (لویس،۲۰۰۳).
[۱]-Everett
[۲]-Sloan, Kettle, Taylor
[۳]-Cure
[۴]-Time off
[۵]-Stigma
۶- Sonuga.
۷- Nathan.
[۸]-Residual
