درمان فردی شناختی (ICT)

 

آخرین پیشرفت، برنامه درمانی فردی شناختی است که به وسیله کلارک و همکاران توسعه یافت. این برنامه بر اساس مدل شناختی کلارک و ولز (۱۹۹۵) (صفحه ۱۸) درمورد هراس اجتماعی است (کلارک و ولز، ۱۹۹۵) که عمدتا بر حفظ کننده های هراس اجتماعی متمرکز است و تلاش می کند تا شرح دهد چرا افراد مبتلا به هراس اجتماعی قادر به برقراری ارتباطات طبیعی درتعاملات روزمره با دیگران نیستند. اگر چه نمایش موقعیت های آزاردهنده و احساسات روش کلیدی در درمان فردی شناختی است، به طورمتفاوت در رویکردهای رفتاری سنتی استفاده شده است. به جای انجام وظایف تکراری در نمایش، این تکالیف به این مسئله می پردازد که چگونه شخص یک موقعیت اجتماعی را خطرناک پبش بینی می کند. یک مدل تغییر شناخت شامل؛ ۱)تهیه یک نسخه شخصی شده از مدل، با بهره گرفتن از افکار، تصورات، نشانه های اضطراب، رفتارهای ایمن و راهبردهای توجه ۲)آزمایشات از طریق امتحان رفتارهای امن ۳)بازخورد تصویری برای تغییر تصورات نادرست بیمار از خود ۴)تغییر کانون توجه ۵)آزمایشات رفتاری برای افزایش عدم تائید عقیده ۶)پردازش پیش بینی کننده حیرت آور و پس رویدادی منفی شناخته شده و تغییر یافته ۷) فرض­های غیر عادی شناسایی شده و تغییر یافته بوسیله آزمایشات رفتاری و تکنیک های بازسازی شناختیICT  معمولا در یک دوره ۱۶ جلسه ای هفتگی انجام می شود )کلارک، ۱۹۹۹).

 

 

 

 

کلارک و همکارانش اخیرا گزارش کردند که برنامه درمان شناختی فردی  ICT به تاثیرات عمده قبل و بعد از درمان بیان شده در مطالعات مربوط استICT  نسبت به فلوکستین به اضافه خود افشایی و پلاسیبو به اضافه خود افشایی، برتر تشخیص داده شده است (کلارک و همکاران، ۲۰۰۳). یک نسخه گروهی مدل )استنجیر[۱] و همکاران، ۲۰۰۳) و نمایش به اضافه تمدد اعصاب بکار گرفته شده (کلارک و همکاران، دردست چاپ، ۲۰۰۵) هنگامی که نسخه تغییر یافته ای ازمدل CT برای درمان گروهی هفتگی مناسب تشخیص داده شد و مورد استفاده قرار گرفت، (استنجیر و همکاران) میزان تاثیر مناسب را ارزیابی کردند و نتیجه گیری شد که این نتایج مربوط به تاثیرات منفی در افزایش اجتناب درونی مربوط به استفاده از مدل به شکل گروهی است (استنجیر و همکاران، ۲۰۰۳).

 

 

 

۲-۱۶-۳: سایکودینامیک وروان درمانی میان فردی

 

کانون درمان سایکودینامیک[۲] درهراس اجتماعی معمولابه شناسایی شرم، خشم، حادثه، و اندوه حل نشده درسبب شناسی مربوط است (زرب[۳]، ۱۹۹۴). کنیجینک[۴] و همکارانش تاثیرات درمان گروهی سایکودینامیک را مبتنی بر فرضیات افکار ناهوشیار و تعارضات مربوط به نشانه ها، را بررسی کردند. بنابراین، هدف درمان ساخت ستیزهای آگاهانه از طریق تفاسیر درمانگر بوده است تا بدین وسیله تغییرات روان شناختی و مکانیسم های رفاهی خود شناختی را فراهم آورد.

 

مطالعه­ یک آزمایش تصادفی یک سر کور در مورد درمان گروهی سایکودینامیک (شامل ۱۲ جلسه هفتگی و گروه کنترل پلاسیبو)، نشان داد که هر دو گروه تغییرات درمانی مهمی را نشان دادند. اگر چه گروه سایکودینامیک نسبت به گروه پلاسیبو برتر بود (کینیجیک و همکاران، ۲۰۰۴).

 

روان درمانی بین فردی در ابتدا یک برنامه تحقیقی مبتنی بر مقررات بود که برای درمان افسردگی توسعه یافت و سپس جهت درمان چندین اختلال  روانی تغییر داده شد (ویسمن[۵]، ۱۹۹۷). نتایج یک مطالعه خاتمه نیافته، شامل ۹ بیمار که ۱۴ هفته روان درمانی بین فردی دریافت کردند اثبات کرد که کارایی ارزیابی بالینی همچون ارزیابی خود بیماران است (لیپسیتز[۶] وهمکاران، ۱۹۹۹).

 

البته انجام مطالعات کنترل شده برای ارزیابی اثر بخشی این روش­ها در درمان هراس اجتماعی لازم است.

 

از این بین، درمان­های رفتاری و شناختی-رفتاری (CBT) بیش از سایر درمان­های روان­شناختی برای کاهش نشانه­ های SAD به کار برده شده و بررسی گردیده است (فسک، و چمبلس، ۱۹۹۵؛ تایلور، ۱۹۹۶؛ گلد و همکاران، ۱۹۹۷؛ رودباغ و همکاران، ۲۰۰۴). درمان شناختی-رفتاری (CBT)، چه در قالب انفرادی (CBIT) و چه در قالب گروهی (CBGT) آثار اثبات­شده­ی مناسبی را هم در گستره های پژوهشی و هم در شرایط بالینی معمول و واقعی داشته است (کلارک و همکاران، ۲۰۰۶؛ مک اووی، ۲۰۰۷).

 

البته لازم به ذکر است که درمان­های پیشنهادی در این حوزه، از روش­های متفاوتی استفاده می­نمایند که البته واضح نیست کدامیک از آنها، در کسب نتایج مفید و معتبر، تاثیرگذارند. اکثر راهنماهای درمانی مربوط به هراس اجتماعی که بر رویکرد شناختی- رفتاری مبتنی هستند، به طور معمول ترکیبی از مواجهه و بازسازی شناختی را به عنوان مؤلفه­ های اصلی درمان استفاده کرده ­اند (هافمن[۱۶]، ۲۰۰۷).

 

علی­رغم اینکه درمان­های شناختی رفتاری نشان داده­اند که در کاهش اضطراب اجتماعی کارآمد هستند (مک مانوس[۱۷] و همکاران، ۲۰۰۹)، اما میزان بهبود ۴۰ تا ۵۰ درصدی افرادی که از اضطراب اجتماعی رنج می­برند در حد مطلوب نیست (هافمن و بوگلز[۱۸]، ۲۰۰۶؛ ماروم[۱۹] و همکاران، ۲۰۰۹) و تعداد زیادی از افراد بعد از پایان درمان به وضعیت عملکرد مطلوب دست نمی­یابند (ماروم و همکاران، ۲۰۰۹؛ ماتیک[۲۰] و پترز[۲۱]، ۱۹۸۸). پس با وجود کارآمدی درمان­های شناختی رفتاری در بهبود اضطراب اجتماعی، هنوز باید منتظر پیشرفت­های بعدی بود (مک مانوس و همکاران، ۲۰۰۹). سئوال اساسی که هماره در پژوهش­های مربوط به مداخلات روان درمانی مطرح می­ شود، این است که “چه درمان هایی، برای چه کسانی و تحت چه شرایطی مؤثر است؟” (پائول[۲۲]، ۱۹۶۷). پاسخ به این سئوال نیاز به درک عناصر فعال یا مکانیزم های عملی دارد که مداخلات مورد نظر را تحت تاثیر قرار می دهند، مداخله­هایی که البته دارای حمایت تجربی نیز هستند (مسکوویچ[۲۳] و همکاران، ۲۰۰۵). بنابراین، می­توان اظهار داشت که علاوه بر توجه به کلیت درمان­های مطرح و یافتن حمایت­های تجربی برای آنها ،دستیابی به محدودیت­های درمان شناختی رفتاری، نیاز به گسترش پژوهش­های زیادی را روی عناصر تشکیل­دهنده­ی درمان بوجود آورده است (وودی[۲۴] و آدسکی[۲۵]، ۲۰۰۲) تا الگوهای درمان در عین اینکه مولفه­های کارآمد خود را حفظ می­ کنند ، در عین حال به سوی حذف شیوه ­های غیرضروری حرکت کنند (آدرکا[۲۶]، ۲۰۰۹؛ مک مانوس و همکاران، ۲۰۰۹).

 

 

 

 

باید توجه کرد که توجه به عناصر متعدد درمان، از سوی دیگر متوجه نگاه تازه به مولفه­های آسیب­شناختی اضطراب اجتماعی نیز می­باشد. در همین راستا، عناصر شناختی SAD، اخیرا توجه فزاینده­ای را به خود جلب کرده است (بانل[۲۷] و همکاران، ۲۰۱۳). بطور مثال، سوگیری توجه به سمت تهدید اجتماعی یکی از مکانیزم­ های مهمی است که تصور می­ شود باعث حفظ اضطراب اجتماعی می­ شود (بوگلز و مانسل[۲۸]، ۲۰۰۴؛ راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷). این سوگیری دلالت بر این دارد که افراد مبتلا به هراس اجتماعی، به طور منظم، توجه تسهیل­شده به سمت تهدید اجتماعی یا مشکلاتی در رهایی از تهدید نشان می­ دهند، که این موضوع در مطالعات متعددی مورد حمایت قرار گرفته است (امیر[۲۹] و همکاران، ۲۰۰۳؛ آسموندسون[۳۰] و استین، ۱۹۹۴؛ مگ و همکاران، ۲۰۰۴؛ استیونز[۳۱] و همکاران، ۲۰۰۹). در واقع، بر طبق نظریه­ های شناختی، افراد اضطرابی، توجه خود را به سمت محرک­های تهدیدکننده­ مربوط به نگرانی­های خاص­ خود معطوف می­ کنند (بک[۳۲] و همکاران، ۱۹۸۵؛ آیزنک[۳۳]، ۱۹۹۷؛ مگ[۳۴]، و بردلی[۳۵]، ۱۹۹۸؛ راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷؛ ویلیامز[۳۶] و همکاران،۱۹۹۷). چنین استدلال شده است که این سوگیری توجه، بر جنبه­ های سبب­شناسی و نگهداری اختلالات اضطرابی، به ویژه SAD موثر است (بانل و همکاران، ۲۰۱۳).

 

اگر سوگیری­های توجهی به سمت تهدید، مسبب ایجاد اختلالات اضطرابی یا لااقل کمک به حفظ آنها باشد، درمان نیز باید متوجه این سوگیری­ها باشد (کوارت[۳۷] و اولندیک[۳۸]،۲۰۱۱). هرچند، یکی از اهداف اولیه­ی CBT کاهش یا حذف این سوگیری­های شناختی مرتبط با اضطراب است اما غالبا، این هدف توسط تکنیک­های بازسازی شناختی انجام می­ شود که شامل شناسایی و ثبت شناختارهای ناسازگارانه، و نیز چالش با این شناختارها با بهره گرفتن از شواهد مخالف و شناختارهای دقیق­تر می­ شود (بارلو، ۲۰۰۱؛ پرینز[۳۹]، و اولندیک، ۲۰۰۳). اگرچه این تکنیک­ها به درمان اضطراب کمک می­ کند، برخی استدلال می­ کنند که آنها برای نشانه­گرفتن سوگیری­های توجهی کافی نیستند (پاپاجورجیو[۴۰] و ولز[۴۱]، ۱۹۹۸). با توجه به مطالب مورد اشاره، سوگیری توجه یکی از مولفه­های درمان­های رفتاری شناختی است  که در عین اینکه، در چارچوب الگوهای درمانی مورد بررسی قرار گرفته، در عین حال به شکل مستقل نیز مورد وارسی بوده است.

 

۱Stangier U.

 

۲Psychodynamic Therapy

 

۳Zerbe K.J.

 

۴Knijnik D.Z.

 

۵Weissman M.M.

 

۱Lipsitz J.D.

 

[۷]Feske, U

 

[۸]Chambless, D. L

 

[۹]Taylor, S.

 

[۱۰]Gould, R. A

 

[۱۱]Rodebaugh, T. L

 

[۱۲] Individually

 

[۱۳] Group

 

[۱۴]Clark, D. M

 

[۱۵]McEvoy, P. M.

 

[۱۶]Hofmann, S. G.

 

[۱۷]McManus, F

 

[۱۸]Bögels, S. M

 

[۱۹]Marom, S.

 

[۲۰]Mattick, R. P

 

[۲۱]Peters, L

 

[۲۲] Paul, G. L

 

[۲۳] Moscovitch D.A

 

[۲۴] Woody, S. R

 

[۲۵] Adessky, R. S

 

[۲۶] Aderka, I. M

 

[۲۷]Bunnell B.E.

 

[۲۸] Mansell, W

 

[۲۹] Amir, N

 

[۳۰] Asmundson, G. J. G

 

[۳۱] Stevens, S.

 

[۳۲] Beck, A. T

 

[۳۳] Eysenck, M.

 

[۳۴] Mogg, K.

 

[۳۵] Bradley, B. P.

 

[۳۶] Williams, J. M. G.

 

[۳۷]CowartM.J.W.

 

[۳۸] Ollendick T.H

 

[۳۹] Prins, P.

 

[۴۰] Papageorgiou, C.,

 

[۴۱]Wells, A.