ذهن آگاهی مبتنی بر درمان شناختی توسط سگال، ویلیامز و تیزدل (۲۰۰۲) طراحی شد. MBCT، ترکیبی از جنبه های شناخت درمانی بک و MBSR است.
به نظر تیزدل، سگال و ویلیامز (۱۹۹۵؛ به نقل از امیدی و محمدخانی، ۱۳۸۷) مهارت های کنترل توجه که در مراقبه ی ذهن آگاهی آموخته می شوند می توانند در پیشگیری از عود دوره های افسردگی اساسی مفید واقع شوند. این جلسات شامل ۸ جلسه هفتگی است که به صورت گروهی برگزار می شود.
همانند درمان های شناختی، MBCT نیز در پی آن است که به شرکت کنندگان کمک کند تا افکارشان را به صورت وقایع ذهنی ببینند تا واقعیت، نقش افکار خودآیند منفی را در حفظ نشانگان افسردگی بشناسند و وقوع افکار منفی را از اثرات روان شناختی منفی آن ها رها سازند (بارنوفر[۲]، کران[۳] و دیدونا، ۲۰۰۹؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱). با این حال برخلاف رویکرد درمان های شناختی کلاسیک که تاکید قابل توجهی را بر ارزیابی و تغییر اعتبار محتوای افکار و ایجاد افکار جای گزین قرار می دهد، MBCT در درجه ی اول در پی آن است که هوشیاری فرد و روابطش با افکار و هیجانات را تغییر دهد (تیزدل و همکاران، ۲۰۰۰؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
این رویکرد نوید تازه ای در تبیین درمان شناختی رفتاری است. آموزش ذهن آگاهی مستلزم یادگیری فراشناختی و استراتژی های رفتاری جدید برای متمرکز شدن روی توجه، جلوگیری از نشخوارهای فکری و گرایش به پاسخ های نگران کننده است و باعث گسترش افکار جدید و کاهش هیجانات ناخوشایند است (آذرگون و همکاران، ۱۳۸۸).
فرض اصلی MBCT این است که اولین مرحله در ایجاد ارتباط به شکلی متفاوت، پذیرفتن و کنارآمدن با امور به همان صورتی است که هستند. در نهایت پذیرش ما را قادر خواهد کرد تا به صورت آشکارتری آن چه را که نیاز به تغییر دارد شناسایی کنیم (کرین، ۲۰۰۹).
افراد در طی این برنامه می آموزند تا افکار و احساسات خود را بدون قضاوت مشاهده کنند و آنها را به سادگی به عنوان رویدادهای ذهنی بنگرند که در حال رفت وآمد هستند، و لزوماً نمایانگر واقعیت نیستند. در این رویکرد فرض بر این است که افراد می آموزند چگونه در دام الگوهای نشخوار فکری خود گیر نیفتند (امیدی و محمدخانی، ۱۳۸۷). در واقع فرد یاد می گیرد که چطور به شیوه ای متفاوت با افکار و احساسات منفی خود رابطه برقرار کند و به تغییر محتوای باورها و افکارشان متمرکز شود.
۲-۱-۱۴-۳- برنامه درمانی رفتار درمانی دیالکتیک[۴] (DBT)
رفتاردرمانی دیالکتیکی (لینهان، ۱۹۹۳؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱) برای اولین بار به عنوان درمانی برای رفتارهای خودکشی مزمن و خودجرحی که اغلب در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (BPD) شدید دیده می شود، ایجاد شد.
مارشال لینهان، علاقه ای شخصی به ذن بودیسم داشت و در پی آن بود تا اصول و تکنیک های برگرفته از سنت بودیسم را با تکنیک های بالینی یکپارچه کند (دیدونا، ۲۰۰۹).
چهار بررسی کنترل شده، اثر بخشی DBT را در بیماران مرزی نشان داده است. شواهد تازه ای نیز درخصوص اثر بخشی DBT اصلاح شده، در دیگر شرایط بالینی هم چون اختلال خوردن، می
گساری و افسردگی مزمن وجود دارد (فیگنبام[۵]، ۲۰۰۷؛ به نقل از کانگ و وتینگهام، ۲۰۱۰).
رفتاردرمانی دیالکتیکی، بدکارکردی های رفتاری در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را به صورت زنجیره ای از بدکارکردی های اساسی سیستم تنظیم هیجانی که دربردارنده ی واکنش عاطفی شدید و ناتوانی در تعدیل هیجان ها است، در نظر می گیرد. این الگو، عناصر CBT کلاسیک را با فلسفه و تمارین ذن تلفیق می کند و به طور همزمان بر راهبردهای پذیرش و تغییر رفتار تمرکز دارد تا به بیماران کمک کند که توانایی های تنظیم هیجانشان را بهبود بخشند (لینهان، ۱۹۹۳؛ رابینز، ۲۰۰۲؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
در این رویکرد، مراجعان ترغیب می شوند که خود، تاریخچه و موقعیت فعلی خود را دقیقاً آن طور که هستند، بپذیرند در ضمن اینکه، به طور متمرکز رفتارها و محیط خود را به منظور ساخت یک زندگی بهتر تغییر دهند (امیدی و محمدخانی، ۱۳۸۷).
لینهان سه مهارت ذهن آگاهی را در قالب سوال های “چه” و “چگونه” مطرح می سازد: “چه چیزهایی مشاهده، توصیف و مورد مشارکت قرار می گیرند و چگونه می توان ذهن اگاهی موثر بدون قضاوت و داوری داشت؟”. هدف از مهارت های “چه” این است که فرد را قادر می سازد تا آگاهانه زندگی کند. مهارت های “چگونه” به این اشاره دارد که چگونه این عمل از طریق موضع غیرقضاوتی، متمرکز بر یک چیز در لحظه و به صورت موثر، انجام می شود (کانگ و وتینگهام، ۲۰۱۰).
چهار حالت درمانی در DBT وجود دارد: درمان انفرادی، آموزش مهارت های گروهی، مشاوره ی تلفنی میان درمانگر و بیمار و جلسات مشاوره ی تیمی برای درمان گران. مهارت های ذهن آگاهی در بافت آموزش مهارت های گروهی به عنوان شیوه ای کمکی به بیماران برای افزایش پذیرش خویشتن و به عنوان راهبرد مقابله با هدف کاهش اجتناب از هیجانات مشکل و پاسخ های ترس آموخته می شود (لینهان، ۱۹۹۳؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
در رفتاردرمانی دیالکتیکی، مراجعان مهارت های ذهن آگاهی را به شکل گروهی و هفتگی در طول یک سال یاد می گیرند. آن ها در گروه، این مهارت ها را به همراه درمانگر خود تمرین می کنند تا این که بتوانند به زندگی روزمره تعمیم دهند (امیدی و محمدخانی، ۱۳۸۷).
تمرین های ویژه ای که برای تقویت ذهن آگاهی به کار برده می شوند؛ شامل تجسم افکار، احساسات و حس ها به صورت ابرهای در حال گذر در آسمان، مشاهده ی تنفس با شمارش یا همگام کردن آن ها با قدم ها و آوردن آگاهی هوشیارانه به فعالیت های روزانه می باشد (کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
در مقایسه با MBCT و MBSR آموزش ذهن اگاهی در DBT، در زمینه شخصیت مفیدتر است و مسلما برای افرادی که مشکلات آشکارتری در حفظ توجه دارند، مناسب تر است (مک، ۲۰۰۷).
۲-۱-۱۴-۴- درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد[۶] (ACT)
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (هایز، استروسال و ویلسون، ۱۹۹۹؛ به نقل از امیدی و محمدخانی، ۱۳۸۷)، از دیدگاه نظری مبتنی بر تحلیل رفتار زمان حال است (امیدی و محمدخانی، ۱۳۸۷). این درمان بر این فرضیه استوار است که پریشانی روان شناختی اغلب با تلاش هایی برای کنترل و اجتناب از افکار و هیجانات منفی مرتبط است که اغلب به طور معکوس، فراوانی، شدت یا برجستگی این وقایع درونی را افزایش می دهد و در نتیجه منجر به پریشانی بیش تر و ناتوانی بیش تر برای پرداختن به رفتارهایی می شود که در پی اهداف ارزش مند و طولانی مدت است (کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
براین اساس، هدف اصلی ACT این است که با آموزش مهارت هایی که تمایلات افراد را برای تماس کامل با تجاربشان، شفاف سازی ارزش آن ها و انجام رفتارهایی که با این ارزش ها سازگار است، افزایش می دهد؛ انعطاف پذیریی روان شناختی بیش تری را ایجاد کند (کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
شش فرایند اصلی در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد مشخص شده است: پذیرش، گسلش، تماس با
لحظه ی اکنون، خود مشاهده گری (خود به عنوان بافت)، ارزش ها و عمل متعهدانه (هایز، لوما[۷]، باند[۸]، ماسور[۹]و لی لیز[۱۰]، ۲۰۰۶؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱). ذهن آگاهی در متن چهار فرایند اول آموخته می شود، جایی که انواعی از تمرین ها به کار گرفته می شود تا آگاهی را از مشاهده ی خویشتن افزایش داده و افکار و عقاید حقیقی و اصیل را پرورش دهد (کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
ذهن آگاهی در مرکز رویکرد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد قرار دارد اما تمرین های کلاسیک ذهن آگاهی هم چون مراقبه نشسته، ممکن است آموخته شود یا نشود. برخلاف MBSR، MBCT و DBT، توسعه ACT متاثر از منابع بودیسم نبوده است. هدف اساسی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد این است که انعطاف پذیری یا توانایی روان شناختی فرد را برای حفظ تماس با تجارب خود، افزایش دهد (کانگ و وتینگهام، ۲۰۱۰). درمان ACT هم در جلسات فردی و هم گروهی با مدت متنوعی از یک روز (به عنوان مثال گریج[۱۱]، کالاگان[۱۲]، هایز و گلین لاوسون[۱۳]، ۲۰۰۷؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱ ) تا ۱۶ هفته ( به عنوان مثال هایز و همکاران، ۲۰۰۴؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱) انجام می شود.
این درمان برای طیف وسیعی از مشکلات هم چون افسردگی، هراس اجتماعی، مصرف سیگار، استرس کار، سایکوز، درد مزمن و وسواس موکنی به کار برده شده است. بررسی های نظام مند نشان داده اند که ACT اثرات مفیدی را نشان می دهد (کانگ و وتینگهام، ۲۰۱۰).
علاوه بر این چهار رویکرد درمانی، در سایر زمینه های روان شناختی نیز رویکردهای نوپایی شکل گرفته اند؛ به عنوان مثال در حوزه ی اختلالات خوردن ” ذهن آگاهی مبتنی بر آموزش آگاهی خوردن[۱۴] (MBEAT)” و پیش گیری از عود “پیش گیری از عود مصرف مواد[۱۵](MBRP)”؛ که البته نیاز به پژوهش های تجربی بیش تر در این حیطه به خوبی نمایان است.
۲-۱-۱۵- کاربرد ذهن آگاهی در حیطه ی نگرانی
اختلالات اضطرابی فرصتی آشکار برای بالین گران است تا اصول ذهن آگاهی را در عمل مشاهده کنند. فرض رویکرد ذهن آگاهی این است که ما با تلاش برای اجتناب از رنج هایمان، با آن ها یکی می شویم (گرمر و همکاران، ۲۰۰۵).
فرد مضطرب در پی آن است که از ناراحتی ناشی از ترس اجتناب کند. محرک ترسناک می تواند بیرونی باشد، مثل مارها (فوبی ساده)، پارک (آگورافوبیا) و مهمانی های رسمی (اضطراب اجتماعی) یا می تواند درونی باشد مثل ضربان قلب (اختلال وحشت زدگی) یا افکار کفرآمیز (اختلال وسواسی – اجباری). بیش تر بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی می دانند که ترس آن ها غیرمنطقی است اما این شناخت در طی دوره های اضطراب شدید، برای تغییر رفتارهای اجتنابی یا فرار، کافی نیست (گرمر و همکاران، ۲۰۰۵).
همان گونه که قبلا اشاره شد، رویکردهای مبتنی بر ذهن آگاهی دربردارنده ی مواجهه هستند. مواجهه عنصر کلیدی در درمان موثر اضطراب است. وجه مشخص رویکرد ذهن آگاهی، تغییر تدریجی روابط فرد با اضطراب است، یعنی رابطه ی اجتنابی و تحمل اضطراب، به رابطه ای دوستانه تغییر می یابد. افراد در طی این رویکرد می آموزند که در ترس گرفتار نشده و از آن اجتناب نکنند؛ تا این که ترس فروکش کند (گرمر و همکاران، ۲۰۰۵).
اما به چه علت در درمان اختلالات اضطرابی از ذهن آگاهی استفاده می شود؟
پاسخ کوتاه است : به این علت که اضطراب غیرقابل اجتناب است و اغلب تلاش در جهت کاهش
آن بی ثمر است. در حالی که ترس یک پاسخ کوتاه مدت به یک خطر حتمی است، اضطراب به ترس از اتفاقاتی مربوط می شود که ممکن است در آینده برای ما خطر ساز باشند.
اضطراب زمانی نابهنجار می شود که در پاسخ به خطری ادارک شده که واقعیت ندارد، به وجود آید. اضطراب، زمانی اختلال محسوب می شود که در توانایی های عملکردی فرد مشکل ایجاد کند (انجمن روان پزشکان امریکا، ۲۰۰۰؛ به نقل از گرمر و همکاران، ۲۰۰۵). اختلالات اضطرابی علل متعددی دارند اما با این وجود، آن چه که در همه ی اختلالات متداول است، عدم تحمل تجربه ی اضطراب است.
ما انسان ها پیوسته درگیر تفکر استدلالی و فراشناخت – تفکر درباره ی اتفاقات ذهنی – هستیم (فلاول[۱۶]،راس[۱۷]، ۱۹۸۱؛ تونتو[۱۸]، ۲۰۰۲؛ به نقل از گرمر و همکاران، ۲۰۰۵) و ساده ترین تجارب درونی خویش (ضربان قلبم خوب نمی زند) را به صورت عقایدی کلی و جامع (من دچار مشکل هستم) توصیف می کنیم.
درمان شناختی رفتاری کلاسیک در پی آن است تا با آزمودن تفکر تحریف شده فرد، فراشناخت های سودمند را جای گزین فراشناخت های ناسازگار کند. از جمله ی این تحریفات می توان به فاجعه سازی، بیش تعمیم دهی و عقاید دومقوله ای یا طرحواره های مربوط به خود و جهان اشاره داشت (ولز، ۱۹۹۷؛ یانگ[۱۹]، کلاسکو[۲۰] و ویشار[۲۱]، ۲۰۰۳؛ به نقل از گرمر و همکاران، ۲۰۰۵).
اختلالات اضطرابی به وسیله ی فراشناخت های منفی تقویت می شوند (تونتو، ۲۰۰۳ ؛ به نقل از گرمر و همکاران، ۲۰۰۵). یک پاسخ بی خطر جسمانی ممکن است به صورت خطرناک تفسیر شود و براین اساس فرد تلاش می کند تا چیزهای خطرناک را از خود دور کند (گرمر و همکاران، ۲۰۰۵).
اما آن چه که در رویکرد ذهن آگاهی اتفاق می افتد، آگاه شده از پدیده است؛ نه فکر کردن درباره ی آن. رویکردهای مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان اضطراب، کمتر به شناسایی افکار توجه دارند. در حقیقت، این رویکرد به اتفاقات همان گونه که رخ می دهند، توجه دارند – توجه همراه با پذیرش.
برای مثال؛ در خصوص افکار فاجعه آمیز، رویکرد درمان شناختی رفتاری کلاسیک، در تلاش است تا این افکار را شناسایی کرده (من به خاطر سکته ی قلبی خواهم مرد؟) و با آن ها چالش کند (به چه علت ؟ تا چه حد دارد امکان دارد که این اتفاق رخ دهد؟ تپش قلب می تواند چه معانی دیگری داشته باشد؟). در مقابل، رویکرد ذهن آگاهی در هنگام وقوع این اتفاق، افراد را تشویق می کند تا با جزئیات کامل به شناخت احساس خود از تپش قلب و افکار مرتبط با آن بپردازند (ضربان قلب…… این فکر که خواهم مرد… به نظر می رسد زمانی که فکر می کنم، ضربان تندتر می شود…. تفکر درباره ی ضربان قلب…).
فرایند آگاه شدن، لحظه به لحظه، با تمایز میان حقایق ناب تجربه همان طور که رخ می دهند و نتیجه گیری های وحشتناکی که ما بلافاصله پس از آن تجارب طرح می کنیم، باعث کم شدن این ترس و اضطراب می شود (گرمر و همکاران، ۲۰۰۵).
با وجود این، چندی از عقاید فراشناختی می توانند سودمند باشند، این عقاید همان چیزی است که در روان شناسی بودیسم، “بینش” ها نامیده می شوند. بینش ها ممکن است به عنوان شبه فراشناخت ها معرفی شوند؛ شبه به این دلیل که آن ها هم حسی – شهودی و هم منطقی هستند و فراشناخت، به این دلیل که آن ها مشاهداتی درباره ی وقایع ذهنی هستند. تونتو، چندی از بینش های مفید، که در اثر تمارین ذهن آگاهی در ذهن افراد ایجاد می شود را، شناسایی کرد. از میان این بینش ها، می توان به موارد زیر اشاره داشت:
- نحوه ی تفکر ما به واسطه ی تجاربمان، شرطی شده اند و ضرورتا حقیقت ندارند.
- افکار خوشایند و ناخوشایند در سرتاسر زندگی مان اتفاق خواهد افتاد؛ چه ما آن ها را دوست داشته باشیم و چه نداشته باشیم.
- تمام افکار و احساسات زودگذر هستند و
- هر چند ممکن است ما از طریق یک فکر آزرده شویم، اما افکار گمراه کننده هستند – همانند پرش هایی که گاه در صفحه ی نمایش تلویزیون وجود دارد (گرمر و همکاران، ۲۰۰۵).
هوشیاری آگاهانه می تواند به ما کمک کند تا متوجه مواقعی شویم که برنامه ریزی های بیولوژیکی مان را نادیده می گیریم و به هشدارها و علایم صادر شده از سوی ترس و اضطراب توجهی نمی کنیم. توجه به این علایم بدون پرداختن به آن، همواره منجر به اضطراب مزمن و ایجاد محدودیت در زندگی مان می شود (اورسیلو و رومر، ۲۰۱۱).
عناصر ذهن آگاهی یعنی آگاهی و پذیرش غیرقضاوتانه نسبت به تجربه ی لحظه به لحظه، به عنوان پادزهر بالقوه موثری در برابر انواع پریشانی های روان شناختی هم چون نشخوار فکری، اضطراب، نگرانی، ترس، خشم و نظیر آن در نظر گرفته می شود که بسیاری از آن ها شامل گرایشات ناسازگارانه ی اجتناب، سرکوبی یا درگیری بیش از حد با افکار و هیجانات استرس زا است (هایز[۲۲] و فیلدمن[۲۳]، ۲۰۰۴ ؛ کابات زین، ۱۹۹۰؛ به نقل از کنگ و همکاران، ۲۰۱۱).
رومر و اورسیلو (۲۰۰۲؛ به نقل از گرمر و همکاران،۲۰۰۵) معتقدند که نگرش آگاهانه همراه با پذیرش در لحظه ی حال، می تواند پادزهری برای الگوی اختلال اضطراب فراگیر و نگرانی باشد، الگویی که در تلاش است تا اضطراب را کنترل کند یا کاهش دهد. نگرانی شدید، نیازمند تغییر کلی در نحوه ی توجه و نگرش است.
افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر و نگرانی، توجه محدود شده ای دارند؛ بدین معنا که این توجه بر کشف تهدیدها و خطرات بالقوه در آینده متمرکز شده است. بنابراین افراد کم تر با تجارب خود همان گونه که در لحظه ی حال اتفاق می افتد، تماس دارند (بائر، ۲۰۰۶). این شیوه ی عادت گونه ی توجه، احتمالا توانایی های ما را برای پاسخ های سازگارانه به وقوع اتفاقات احتمالی در لحظه ی حاضر محدود می کند و هم چنین آگاهی ما را از پیچیدگی های پاسخ های هیجانی خویش کاهش می دهد. نه تنها افراد نگران، از تجارب درونی خویش ناآگاه هستند بلکه اغلب مواقع گزارش می کنند که لمس و نزدیکی به آشفتگی های درونی شان بسیار خطرناک و دشوار است (بائر، ۲۰۰۶).
این آگاهی محدود شده و به جای این که بر دامنه ای از تجارب متمرکز باشد، متمرکز بر اضطراب و آشفتگی است. تمرین ذهن آگاهی برای این افراد سودمند است زیرا می تواند آگاهی گسترش یافته از نشانه های درونی و بیرونی را در لحظه ی حاضر، تقویت کند و باعث سازگاری و انطباق منعطفانه تر و وضوح بیش تر شود که در نهایت باعث تغییر در حالات درونی و بیرونی می شود (بائر، ۲۰۰۶).
واکنش به تجارب درونی همراه با تلاش در سرکوب یا اجتناب از این افکار و احساسات، منجر به تقویت این تجارب می شود. این تقویت هم چنین موجب کاهش در وضوح هیجانات می شود: همان طور که افکار و احساسات از طریق واکنش های منفی به آن ها، قضاوت درباره ی آن ها و تلاش برای اجتناب از آن ها، شدیدتر می شوند، پاسخ های اصلی نیز وضوح کم تری پیدا می کنند و یا مبهم تر می شوند.
بنابراین افراد اغلب احساس “هیجان زدگی” یا “غمگینی” را گزارش می کنند اما برای آن ها دشوار است که حالت هیجانی خویش را به طور اختصاصی و مشخص شناسایی کنند. این فقدان وضوح و شفافیت، توانایی فرد را برای استفاده ی مناسب از پاسخ های هیجانی محدود می کند و حالات ناخوشایند و منفی را به تجربه ی فرد از حالت درونی خود، می افزاید و براین اساس این چرخه معیوب را دائمی می کند (بائر، ۲۰۰۶).
هر چند پذیرش (که متضاد با قضاوت یا واکنش نشان دادن است) نسبت به حالت درونی خویش، لزوما پاسخ هیجانی اولیه (یا نخستین) را کاهش نمی دهد (گرین برگ و سافران[۲۴]، ۱۹۸۷؛ به نقل از بائر، ۲۰۰۶)، اما می تواند تقویتی را که ناشی از قضاوت، واکنش نشان دادن و تلاش برای کنترل است را کاهش دهد. براین اساس راهبردهایی که پذیرش را گسترش می دهند (همانند تمرین های ذهن آگاهی)، بخش اصلی از درمان نگرانی و اختلالات اضطرابی مثل اختلال اضطراب فراگیر، است (بائر، ۲۰۰۶).
۲۲۴٫mindfulness based cognitive therapy
۲۲۵ . Barnhofer, T.
۲۲۶ . Crane, C.
- ۲۲۷٫ Dialectical behaviour therapy
- ۲۲۸٫ Fiegenbaum, J.
۲۲۹ . Acceptance and Commitment therapy
۲۳۰ . Luoma, J. B.
۲۳۱ . Bond, F. W.
۲۳۲ . Masuda, A.
۲۳۳ . Lillis, J.
۲۳۴ . Gregg, J. A
۲۳۵ . Callaghan, G.M.
۲۳۶ . Glenn-Lawson, J. L.
- ۲۳۷٫ Mindfulness-based eating awareness training
۲۳۸٫mindfulness-based relaose prevention
۲۳۹ . Flavell, J.
- ۲۴۰٫ Ross, L.
۲۴۱ . Toneatto, T.
- ۲۴۲٫ Young, J. E.
۲۴۳ . Klosko, J. S.
۲۴۴ . Weishaar, M. E.
۲۴۵ . Hayes, A. M.,
- ۲۴۶٫ Feldman, G.
- ۲۴۷٫ Safran, J. D.
