اخذ نامه کتبی از بیمه گذار مبنی بر اعلام وقوع حادثه منجر به خسارت ( جانیتبصره : حداکثر زمان اعلام خسارت طبق ماده ۴/۳ شرایط عمومی بیمه نامه ۵ روز از زمان اطلاع از وقوع خسارت می باشد .
– ثبت اعلام خسارت در دفتر خسارت و اختصاص یک شماره و تشکیل پرونده خسارت مورد نظر
– بررسی این موضوع که آیا حادثه مورد نظر در مدت زمان اعتبار بیمه نامه رخ داده است یا خیر
– بررسی و تطبیق حادثه اعلام شده از سوی بیمه گذار با شرایط و تعهدات مندرج در بیمه نامه
– تعیین و اعزام کارشناس بعد از هماهنگی با مدیریت مربوطه به محل وقوع حادثه و تهیه صورتجلسه
– کارشناس موظف است علت ، میزان و نوع خسارت را مشخص و صورتجلسه بازدید از خسارت را به امضاء و تایید زیاندیده یا نماینده وی برساند .
– مشخصات ، تعداد کارکنان و کارگران شاغل در پروژه با مشخصات مندرج در بیمه نامه ( ضریب نیرو مشخص شده در بیمه نامه ) بررسی و تطبیق گردد .
– در صورتیکه مدارک درخواست شده از بیمه گذار یا زیاندیده مقدور نباشد با ذکر دلایل مستند با مدیریت مربوطه هماهنگ گردد
– چنانچه در مفاد برخی از بیمه نامه های مسئولیت دریافت نظر کارشناسی خاص مورد توافق قرار گرفته باشد ( بطور مثال در بیمه مسئولیت مدنی حرفه ای پزشکان : نظریه سازمان نظام پزشکی و یا پزشک قانونی و در بیمه مسئولیت مهندسین ناظر ، طراح و محاسب : نظریه کارشناس رسمی دادگستری و هیات انتظامی نظام مهندسی ) اخذ نظر کارشناس الزامی می باشد
– پس از انجام کارشناسی چنانچه خسارت مورد ادعا بیمه گذار طبق شرایط بیمه نامه تحت پوشش نمی باشد با هماهنگی مدیریت مربوطه سریعا” به اطلاع بیمه گذار رسانده شود .
– در رابطه با هزینه های پزشکی صورتجلسات هزینه های انجام شده باید به تایید پزشک معتمد شرکت برسد .
– حداکثر تعهد بیمه گر در ارتباط با غرامت فوت ، نقص عضو و هزینه های پزشکی چنانچه زیاندیده یا نماینده وی به مراجع قضایی مراجعه و رای دادگاه ارائه نماید ملاک همان سقف تعهدات مندرج در بیمه نامه می باشد .
– در ارتباط با تعیین نقص عضو ، زیاندیده یا مدعی به پزشک منتخب شرکت معرفی و پس از طی زمان طول درمان میزان نقص عضو توسط پزشک یاد شده تعیین می گردد .
– اخد مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده با در نظر گرفتن نوع خسارت به قرار زیر می باشد
مدارک مورد نیازدرخصوص پرداخت خسارت فوت دربیمه نامه مسئولیت
– کپی پیشنهاد بیمه نامه برابر اصل شده توسط واحد صدور
– کپی بیمه نامه برابر اصل شده توسط واحد صدور
– کپی سندمالکیت ، پروانه ساختمانی ،کپی شناسنامه بیمه گذار ( درخصوص بیمه نامه مسئولیت مدنی پروژه های ساختمانی
– برگ اعلام خسارت کتبی که توسط بیمه گذار یا نماینده وی [۱](طبق فرم شماره ۱پیوست ) به شعبه تسلیم و ثبت آن دردفتر اندیکاتورو ( ممهور نمودن به مهراندیکاتور شعبه)
– تهیه گزارش بازدید خسارت حداکثرظرف مدت ۲۴ساعت اززمان اعلام خسارت توسط نزدیکترین شعبه به محل حادثه
– استعلام از اورژانس درصورت انتقال متوفی ازمحل حادثه توسط اورژانس
– گزارش حادثه توسط نیروی انتظامی
– تهیه گزارش حادثه توسط کارشناس رسمی دادگستری درامورحوادث ناشی ازکار جهت میزان درصد قصور طرفین دخیل درحادثه (درصورت تحت پوشش بودن الحاقی پرداخت خسارت بدون رای دادگاه)
– تبصره یک : احدی ازکارکنان شعبه یاواحدخسارت باهماهنگی قبلی همراه کارشناس فوق الذکراعزام گردد:
– تبصره دو:طرفین مصدوم ،مقصرویامقصرین حادثه بایستی به صورت کتبی رضایت خودرانسبت به نظرکارشناس رسمی دادگستری اعلام نمایند.
– کپی برابراصل شده تمام صفحات شناسنامه ابطال شده متوفی به انضمام کپی کارت ملی .
– کپی برابراصل شده تمام صفحات شناسنامه وراث به انضمام کپی کارت ملی
– کپی برابربا اصل گواهی انحصاروراثت باارزش نامحدود
– کپی برابراصل رونوشت وفات
– کپی برابراصل جوازدفن
– کپی برابراصل معاینه جسدتوسط پزشک قانونی درخصوص علت فوت
– دریافت مدارک واسناد لازم درخصوص مشغول به کاربودن مصدوم درمحل کارگاه تحت پوشش بیمه نامه ازبیمه گذار
– تکمیل فرم رضایت نامه توسط تمامی وراث
– درصورتیکه بیمه نامه فاقد پوشش الحاقی اضافی بدون رای دادگاه باشدمدارک بایستی به شرح زیرباشد.
– مدارک ردیف های ۱ تا ۵
– کلیه اوراق پرونده قضائی دردادگاه که منتهی به صدوررای گردیده وبادرنظرگرفتن مدت زمان حق اعتراض طرفین ادعاوقطعی شده رای دادگاه .
– تبصره سه:هرگونه اوراقی که به صورت کپی باشد بایستی توسط دادگستری ممهوربه مهربرابراصل باشد.
– تبصره چهار:ممکن است درشرایط خاص بستگی به نوع حوادث احتمالی اوراق دیگری هم جهت رسیدگی وپرداخت خسارت لازم باشد که بصورت مورداعلام خواهد شد.
** مدارک موردنیازدرخصوص پرداخت خسارت نقص عضو دربیمه نامه مسئولیت **
– کپی پیشنهاد بیمه نامه برابر اصل شده توسط واحدصدور
– کپی بیمه نامه برابراصل شده توسط واحدصدور
– کپی سند مالکیت ، پروانه ساختمانی ، کپی شناسنامه بیمه گذار[۲] –
– برگ اعلام خسارت کتبی که توسط بیمه گذاریانماینده وی (طبق فرم شماره ۱پیوست )به شعبه تسلیم وثبت آن دردفتراندیکاتورو(ممهورنمودن به مهراندیکاتورشعبه )
– تهیه گزارش بازدید خسارت حداکثرظرف مدت ۲۴ساعت اززمان اعلام خسارت توسط نزدیکترین شعبه به محل حادثه (طبق فرم شماره ۲پیوست)
– استعلام ازاورژانس درصورت اعزام مجروح به مرکزدرمانی توسط اورژانس
–
– کلیه اوراق پرونده قضایی دردادگاه که منتهی به صدوررای گردید وبادرنظرگرفتن مدت زمان حق اعتراض طرفین ادعاوقطعی شدن رای دادگاه .
تبصره سه : هرگونه اوراقی که به صورت کتبی باشد بایستی توسط دادگستری ممهوربه مهربرابراصل باشد .
تبصره چهار: ممکن است درشرایط خاص بستگی به نوع حوادث احتمالی اوراقی دیگری هم جهت رسیدگی وپرداخت خسارت لازم باشد که به صورت موردخاص اعلام خواهد شد .
** مدارک موردنیازدرخصوص پرداخت خسارت هزینه پزشکی دربیمه نامه مسئولیت **
– کپی پیشنهاد بیمه نامه برابراصل شده توسط واحدصدور
-کپی بیمه نامه برابراصل شده توسط واحدصدور
-کپی سندمالکیت ،پروانه ساختمانی ،کپی شناسنامه بیمه گذار(درخصوص بیمه نامه مسئولیت مدنی پروژه های ساختمانی
-برگ اعلام خسارت کتبی که توسط بیمه گذاریانماینده وی (طبق فرم شماره ۱پیوست )به شعبه تسلیم وثبت آن دردفتراندیکاتورو(ممهورنمودن به مهراندیکاتورشعبه)
– استعلام ازاورژانس درصورت اعزام مجروح به مرکزدرمانی توسط اورژانس
-گزارش حادثه توسط نیروی انتظامی
-تهیه گزارش بازدید خسارت که حداکثرظرف مدت ۲۴ ساعت اززمان اعلام خسارت توسط نزدیکترین شعبه به محل حادثه انجام خواهد شد
– تهیه گزارش حادثه توسط کارشناس رسمی دادگستری درامور حوادث ناشی ازکار جهت میزان قصور طرف های دخیل در حادثه[۳]
– اصل صورتحساب بیمارستانی همراه باصورت ریزهزینه ها ممهور به مهرمراکزدرمانی مربوطه درصورتیکه منجر به عمل جراحی شود کپی برابراصل ممهوربه مهرمرکزدرمانی شامل گزارش شرح عمل ،برگ بیهوشی ،نظریه پزشک معالج مبنی برپایان معالجات انجام شده واتمام درمان .
-کپی برابراصل شده تمام صفحات شناسنامه و کارت ملی مصدوم
-مدارک واسناد لازم درخصوص مشغول به کاربودن مصدوم درمحل کارگاه تحت پوشش بیمه نامه ازطرف بیمه گذار
– تکمیل فرم رضایت نامه توسط مصدوم درصورتیکه هزینه های پزشکی توسط بیمه گذارپرداخت شده است نامه کتبی بیمه گذاردراین خصوص.
-درصورت استفاده ازدفترچه خدمات درمانی ویادفترچه تامین اجتماعی کپی صفحه اول دفترچه مذکورصفحه ای که مشخصات بیمه شده درآن قید است
تبصره یک :هرگونه اوراقی که به صورت کپی میباشد بایستی توسط دادگستری ممهوربه مهربرابراصل باشد.
تبصره دو:ممکن است درشرایط خاص بستگی به نوع حوادث احتمالی اوراقی دیگری هم جهت رسیدگی وپرداخت خسارت لازم باشد که به صورت موردی اعلام خواهد شد.
در بیمه نامه هایی که علاوه بر پوشش فوت و نقص عضو ، ارش نیز در شرایط خصوصی تحت پوشش قرار گرفته است پرداخت خسارت ارش منحصرا” با رای مراجع قضایی و بر اساس دیه روز حادثه محاسبه می گردد که در این صورت هزینه های پزشکی پرداخت شده از آن کسر می گردد
نحوه پرداخت دیه جراحات و دیه شکستگی و…
از آنجائیکه بیمه گذاران با اخذ پوشش دیه ارش قصد داشته اند پوشش بیمه ای کاملی داشته باشند لذا به منظور ایجاد وحدت رویه و پرداخت غرامات جانی تعیین شده در آرای دادگاه ها و سایر مراجع دیصلاح[۴] از جمله دیه جراحات ، دیه شکستگی و .. که بدون عیب نیز بهبود پیدا کرده اند و عوارضی باقی نگذاشته اند نیز می تواند در قالب دیه تعیین شده همان عضو پرداخت شود .
– ابتدا بایستی هزینه های پزشکی طبق شرایط بیمه نامه محاسبه و پس از اعمال درصد قصور کارفرما و کسورات قانونی که به ترتیب شامل اعمال قاعده نسبی احتمالی حق بیمه و فرانشیز مقرر در بیمه نامه و با در نظر گرفتن سقف تعهدات بیمه نامه در هر حادثه و نیز طول مدت بیمه نامه[۵] و پس از اخذ در خواست کتبی از پرداخت کننده هزینه ها که می تواند بیمه گذار یا زیاندیده یا … باشد به ذینفع پرداخت گردیده متعاقبا” رقم پرداخت شده ، از ارش متعلقه کسر گردد
– به منظور محاسبه مبلغ ریالی ارش متعلقه درصد های مشخص شده برای ارش ( توسط پزشک ) را فقط بر ارزش ریالی دیه روز حادثه [۶]اعمال نموده و لحاظ درصد قصور کارفرما و نیز اعمال قاعده نسبی احتمالی حق بیمه مبلغ ریالی ارش مشخص می گردد که در این صورت هزینه های پزشکی پرداخت شده[۷] را از آن کسر می نماییم و در نهایت با در نظر گرفتن حداکثر تعهدات بیمه نامه در هر حادثه و نیز طول مدت بیمه نامه ( با کنترل سوابق خسارت پرداختی قبلی در صورت پرنشدن تعهد پس از رضایتنامه محضری به ذینفع پرداخت می نماییم .
[۱] طبق فرم شماره ۱پیوستبه شعبه تسلیم و ثبت آن دردفتر اندیکاتورو ( ممهور نمودن به مهراندیکاتور شعبه
[۲] ( درخصوص بیمه نامه مسئولیت مدنی پروژه های ساختمانی
[۳] با هماهنگی این مدیریت
[۴] ونیز پزشک معتمد بیمه گر
[۵] ( لحاظ خسارات پرداختی قبلی )
[۶] نه تعهدات بیمه نامه و نه دیه رایج و …
[۷] ونیز پزشک معتمد بیمه گر
